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过敏性哮喘
时间:2015/1/26 作者: 被查看: 967次

1.治疗方法

过敏性哮喘怎样治疗?

一、消除病因

应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激,去除各种诱发因素。

二、控制急性发作

哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液栓,保持呼吸道通畅,防止继发感染。一般可单用或联用下列药物。

(一)拟肾上腺素药物:此类药物包括麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等。

(二)茶碱(黄嘌呤)类药物:氨茶碱。

(三)抗胆碱能类药物:常用药物有阿托品、东莨菪碱、654-2和异丙托溴铵(ipratropium bromide)等。

(四)钙拮抗剂:地尔硫草、维拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入,对运动性哮喘有较好效果。

(五)肾上腺糖皮质激素。

(六)色甘酸二钠。

(七)酮替芬:本品在发作期前2周服用,口服6周如无效可停用。

三、促进排痰

(一)祛痰剂:溴已新或氯化铵合剂。

(二)气雾吸入。

(三)机械性排痰:在气雾湿化后,护理人员注意翻身拍背,引流排痰,必要时可用导管协助吸痰。

(四)积极控制感染。

四、重度哮喘的处理

病情危重、病情复杂,必须及时合理抢救。

五、缓解期治疗:目的是巩固疗效,防止或减少复发,改善呼吸功能。

(一)脱敏疗法:针对过敏原作脱敏治疗可以减轻或减少哮喘发作。

(二)色甘酸二钠、必可酮雾化剂吸入、酮替酚口服,有较强的抗过敏作用,对外源性哮喘有较好的预防作用。其他如阿司咪唑、特非那定、曲尼斯特等均属H1受体拮抗剂,且无中枢镇静作用,可作预防用药。

(三)增强体质,参加必要的体育锻炼,提高预防本病的卫生知识,稳定情绪等。

治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。

控制药物:是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要 通过抗炎作用使哮喘维持临床控制,其中包括吸入糖皮质激素(简称激素)全身用激素、白三烯调节剂、长效β2-受体激动剂(长效Β2-受体激动剂,须与吸入 激素联合应用)、缓释茶碱、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等;

缓解药物:是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状,其中包括速效吸入β2-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2-受体激动剂等。

1、激素

激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等,吸入为首选途径。

(1)吸入给药: 吸入激素的局部抗炎作用强;通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应较少。

  研究结果证明吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症,减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度,降低病死率。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。

  吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部,选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。目前 有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中剂量激素,不会出现明显的全身不良反应。长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制 和骨密度降低等。

  临床上常用的吸入激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。

(2)溶液给药:布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入,对患者吸气配合的要求不高,起效较快,适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗。

(3)口服给药:适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸 入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素(如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等)。对于激素依赖型 哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式,以减少外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好每天≤10 mg。

  长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀癍、肌无力。对于伴有结 核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者,全身给予激素治疗时应慎重并应密切随访。长期甚至短期全身使用激素的哮喘 患者可感染致命的疱疹病毒应引起重视,尽量避免这些患者暴露于疱疹病毒是必要的。

  尽管全身使用激素不是一种经常使用的缓解哮喘症状的方法,但是对于严重的急性哮喘是需要的,因为它可以预防哮喘的恶化、减少因哮喘而急诊或住院的机会、预 防早期复发、降低病死率。推荐剂量:泼尼松龙30~50 mg/日,5~10 日。具体使用要根据病情的严重程度,当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值,可以考虑停药或减量。

(4)静脉给药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给 予琥珀酸氢化可的松(400~1 000 mg/日)或甲泼尼龙(80~160 mg/日) 。无激素依赖倾向者,可在短期(3~5 日) 内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。

2、β2-受体激动剂

  可通过舒张气道平滑肌、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状。

(1)短效β2-受体激动剂: 常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。

  吸入给药: 通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘。沙丁胺醇:哮喘发作时每次吸入100~200μg, 或特布他林250~500μg,必要时每20 分钟 重复1 次。1 h后疗效不满意者应向医生咨询或去急诊。这类药物应按需间歇使用,不宜长期、单一使用,也不宜过量应用,否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反 应。使用量过多说明疾病急性发作,或日常控制治疗方案强度不够,需要加强。压力型定量手控气雾剂和干粉吸入装置吸入短效β2-受体激动剂不适用于重度哮喘 发作,其溶液(如沙丁胺醇、特布他林)经雾化泵吸入适用于轻至重度哮喘发作。

  口服给药:若没有吸入剂型的短效β2-受体激动剂,可短期内使用口服剂型替代,如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等,通常在服药后15~30 分钟 起效,疗效维持4~6 h。如沙丁胺醇2~4 mg ,特布他林1.25~2.5 mg,每天3次;丙卡特罗25~50μg,每天2次。使用虽较方便,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时 间可达8~12 h,特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24 h ,可减少用药次数,适用于夜间哮喘患者的预防和治疗。

  贴剂给药:为透皮吸收剂型。现有产品有妥洛特罗(tulobuterol),分为0.5 mg、1 mg、2 mg 3种剂量。由于采用结晶储存系统来控制药物的释放,药物经过皮肤吸收,因此可以减轻全身不良反应,每天只需贴敷1次,效果可维持24 h。使用方法简单。

(2)长效β2-受体激动剂: 不推荐长期单独使用长效Β2-受体激动剂。这类药物舒张支气管平滑肌的作用可维持12 h以上。沙美特罗:经气雾剂或碟剂装置给药,给药后30 分钟 起效,平喘作用维持12 h 以上。推荐剂量50μg,每天2 次吸入。福莫特罗:经吸入装置给药,给药后3~5 分钟 起效,平喘作用维持8~12 h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性,推荐剂量4.5~9μg,每天2 次吸入。吸入长效Β2-受体激动剂适用于哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘) 的预防和治疗。福莫特罗因起效迅速,可按需用于哮喘急性发作时的治疗。

  近年来推荐联合吸入激素和长效Β2-受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少较大剂量吸入激素引起的不良反应,尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。

3、白三烯受体拮抗剂

  本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。轻症哮喘患者科单独使用该类药物,但其作用不如吸入激素,中重度哮喘患者可将此类药物作为联合治疗中的 一种药物。本品可减少中至重度哮喘患者每天吸入激素的剂量,并可提高吸入激素治疗的临床疗效,联用本品与吸入激素的疗效比联用吸入长效Β2-受体激动剂与 吸入激素的疗效稍差。

  本品服用方便。尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。本品使用较为安全。

  孟鲁司特钠:10 mg,每天1次;扎鲁司特:20 mg,每天2次;异丁司特10 mg,每天2次。

4、茶碱:具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。

口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻至中 度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天6~10 mg/kg。口服控(缓)释型茶碱后昼夜血药浓度平稳,平喘作用可维持12~24 h,尤适用于夜间哮喘症状的控制。联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用。但本品与β2-受体激动剂联合应用时,易出现心率增快和心律失常,应慎用 并适当减少剂量。药物血清内浓度过高,易引起药物中毒。

静脉给药: 作为症状缓解药,在治疗重症哮喘时静脉使用茶碱在舒张支气管,与足量使用的快速β2-受体激动剂对比,没有任何优势。使用方法:氨茶碱加入葡萄糖溶液中, 缓慢静脉注射(注射速度不宜超过0.25 mg•kg-1•分钟-1)或静脉滴注。负荷剂量为4~6 mg/kg,维持剂量为0.6~0.8 mg•kg-1•h-1。多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻。

5、抗胆碱药物

吸入抗胆碱药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和噻托溴铵等,其舒张支气管的作用比β2-受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药,对老年人的疗效不低于年轻人。本品与β2-受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。

溴化异丙托品气雾剂:常用剂量为20~40μg,每天3~4次;经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50~125μg,每天3~4次。

本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜,但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。

6、抗IgE治疗

  抗IgE单克隆抗体可应用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于经过吸入糖皮质激素和长效Β2-受体激动剂联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患 者。目前在11~50岁的哮喘患者的治疗研究中尚没有发现抗IgE治疗有明显不良反应,但因该药临床使用的时间尚短,其远期疗效与安全性有待进一步观察。 价格昂贵也使其临床应用受到限制。

7、变应原特异性免疫疗法(SIT)

通过皮下或舌下含服给予常见吸入变应原提取液(如尘 螨、猫毛、豚草等),可减轻哮喘症状和降低气道高反应性,适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。有证据显示,该治疗方法可减少常用哮喘药物(包括激素类 药物)的剂量,改善哮喘症状,降低气道高反应性,降低过敏性鼻炎患者未来发生哮喘的危险性,减少未来新的过敏原种类,远期效果可节约医疗经费。

六、哮喘持续状态的处理

哮喘持续状态是指哮喘急性严重发作时,应用一般平喘药物包括静脉滴注氨茶碱而仍不能缓解在24小时以上者。

(一)补液 根据失水及心脏情况,静脉给等渗液体,用量2000~3000ml/d,以纠正失水,使痰液稀释。

(二)糖皮质激素 是控制和缓解哮喘严重发作重要治疗措施。常用甲基强的松龙每次40~120mg静脉注射,在6~8h后可重复注射。

(三)沙丁胺醇(舒喘灵)雾化吸入、静脉或肌肉注射

⑴雾化吸入:浓度为0.5%(W/V,5mg/ml)的沙丁胺醇溶液1ml,用适量生理盐水稀释后雾化吸入。以后可根据病情在2~6h后重复用药。

⑵皮下或肌肉注射沙丁胺醇:500g/次(每次8g/kg体重),4~6h可重复注射。

⑶静脉注射沙丁胺醇250g/次,注射速度宜慢(约10min左右),必要时重复用药。

(四)异丙托溴铵溶液雾化吸入

(五)氨茶碱静脉滴注和静脉注射 测定或估计患者血浆 茶碱浓度,若患者的血浆茶碱浓度<5mg/L,则可给予负量氨茶碱(5mg/kg)用5%葡萄糖溶液20~40ml稀释后缓慢静脉注射,需 15min以上注射完;如果血浆茶碱浓度已达10~15mg/L,则按0.7mg/kg.h的维持量氨茶碱静脉滴注,并注意血浆茶碱浓度的监测,及时调整 药物用量。

(六)氧疗 一般吸入氧浓度为25%~40%,并应注 意湿化。如果患者低氧血症明显,又PaCO2<4.66kPa(35mmHg),则可面罩给氧。当吸入氧浓度>50%时,则应严格控制吸入氧 浓度和高浓度氧疗的时间,使PaO2>6.65kPa(50mmHg),注意预防氧中毒。

(七)纠正酸中毒 因缺氧、补液量不足等,可并发代谢性酸中毒,常用5%碳酸氢钠静脉滴注,其用量为:

所需5%碳酸氢钠毫升数=[正常BE(mmol/L)-测得BE(mmol/L)]X体重(kg)X0.4,式中正常BE一般以-3mmol/L计。

(八)注意电解质平衡 如果应用沙丁胺醇,部分患者可能出现低血钾,注意适量补足。

(九)纠正二氧化碳潴留 当出现二氧化碳潴留,则病情危重,提示已有呼吸肌疲劳。并应注意有无肺不张、气胸、纵隔气肿等并发症。如果并发气胸则需立即抽气和水封瓶引流。必要时作经鼻气管插管或气管切开和机械通气。

2.预防

过敏性哮喘的预防方法有:

1、调节饮食:

民以食为生,食以粮为主,大家对哮喘进行预防时,饮食宜清淡,少吃容易过敏的含异性蛋白的食物,过甜、过油腻的生痰食物要少食,多吃易消化且富含纤维素、能顺气的食物,同时还要保持足量水分的摄入。

2、适当锻炼

生命在于运动,适宜的体育锻炼可以增强人体的心肺功能,逐的提高肺部的通气能力,进而降低哮喘的发病机率,帮助体质比较敏感的朋友安全度过秋冬等过敏性哮喘已发作的季节,有效保护您的健康。

3避免接触过敏原:

其次,大家要注意避免接触过敏原,比如吸入尘螨、花粉、动物皮毛、烟尘、汽油或油漆等气味以及冷空气,这也是过敏性哮喘的预防方法,避免刺激支气管粘膜下的感觉神经末梢,引起反射性地引起迷走神经兴奋和咳嗽。

4、保持健康的心态:

心境就是需要大家保持好心境,在秋天哮喘容易发作的季节,保持一个爽朗的心境,淡化某些社会意识,保持平和的心态,做到宠辱不惊,注意情绪的稳定,可以适当听一些轻快的音乐,在林间散散步。

5、注意卫生

注意个人卫生,经常换洗衣服、洗澡,定期对房间进行清扫,尽量不穿纤维面料的衣服,也不要长时间待在空调房间。

6、温馨提示

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